他汀类药物在神经科和心内科可谓是遍地开花。调控血脂、降低心脑血管疾病的发病率是它们的本职,同时又有着各种神奇的兼职:抗氧化、减轻炎症、抑制心室重构、改善 COPD 结局、降低胰腺炎发病率,甚至降低痴呆和认知障碍的风险 [1]。可谓多才多艺。 2014 年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南指出,「对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,均推荐给予高强度他汀类药物长期治疗,以减少脑卒中和心血管事件风险」[2]。 所谓「高强度他汀治疗」是指阿托伐他汀 40-80 mg/d 或瑞舒伐他汀 20-40 mg/d,由此可见他汀们在神经科使用面之广、量之大。 但据了解,从小诊所到大三甲,从心内科到神经科,绝大多数医生都习惯给予他汀们夜间服用;只要有它们出现的地方,便顺手勾上 qn。这么做究竟有没有道理呢? 为什么需要夜间服用? 这就要从他汀的药理作用讲起。人体内胆固醇合成是个超级复杂的工程,简单说分三阶段:甲羟戊酸的合成、鲨烯的合成、胆固醇的合成。其中第一阶段如下: 乙酰 CoA 经过 3 步酶促反应合成甲羟戊酸(胆固醇的前体),其中 HMG-CoA 还原酶是关键酶,也是整个胆固醇合成的关键酶。而他汀类药物正是一种选择性、竞争性的 HMG-CoA 还原酶抑制剂,它们通过竞争性抑制 HMG-CoA 还原酶来抑制整个胆固醇的合成。 胆固醇的合成主要在肝,而肝 HMG-CoA 还原酶自有其个性;它有昼夜节律,活性在中午最低,半夜最高。所以人体内胆固醇的合成也有节律性,中午最少,半夜最多。 如果夜间服用他汀,血浆消除半衰期在数个小时,半夜时正好到达血药浓度高峰(Cmax),可以起到最佳效果。这方面已经有多项研究,对于辛伐他汀 [3, 4]、洛伐他汀 [5]、普伐他汀 [6]、西立伐他汀 [7] 等,晚上给药较早晨给药,药效均在不同程度上更优(总胆固醇或 LDL-C 降低幅度更大)。 但值得注意的是,有研究又发现对于氟伐他汀缓释剂型 [8, 9]、辛伐他汀控释剂型 [10] 来说,早晚给药药效并无显著差异。 由此可见,问题的关键在半衰期。 对于短半衰期的药物,比如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,与早晨服用相比,夜间服用确实可以起到更好的效果,这也就是从前要求他汀夜间服用的依据了。但对缓释片和控释片剂型的他汀来说,早晚服药当然也就不会有差异了。 为什么不需要夜间服用? 然而,时过境迁,如今的舞台中央早已不属于他们了,而是新一代他汀:阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的天下。 新开发的他汀,活性更强,作用更持久,比如阿托伐他汀,半衰期长达 14 个小时,其代谢物也有强大的活性,使得药效半衰期进一步延长至 20-30 h。同样,瑞舒伐他汀的半衰期也长达 19 个小时。 研究发现,对于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,早晨和夜间服药之间,药效并无差异 [11, 12]。有意思的是,阿托伐他汀夜间给药反而血药浓度还更低,Cmax 比早晨给药低 30%,这可能与夜间胃肠道活动弱而吸收少,或是夜间代谢速度更快有关。当然如上所述,尽管 Cmax 更低,总的药效却是一致的。 可见,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜间服用。事实上,仔细查看这两种药品说明书,上面都已经特意说明了「可以任意时间给药,且不受进食影响」。 要点小结 短半衰期的他汀,如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,确实夜间服用药效更佳。但对于缓释或控释剂型,以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,均不需要夜间服用,完全可以在早晨和其他药物一起服用,以免增加不必要的麻烦。
脑卒中是急性脑血管病的统称,又叫脑中风、脑血管意外,包括缺血性和出血性两类。 哪些人更容易发生脑卒中?1,高血压 2,糖尿病 3,高胆固醇 4,长期吸烟 5,心脏病 6,脑卒中家族史 7,缺少运动 8,不健康饮食 怎样预防脑卒中?1,健康的生活方式:戒烟、限酒、规律作息、富含蔬菜及水果的饮食、适量的有氧运动、平和的心态 2,控制有关的危险因素:高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病 3,根据专科医生建议服用必要的药物 如何判断发生了脑卒中?突然发生的下列症状均需考虑脑卒中: 1、一侧肢体无力甚至完全瘫痪 2、口角歪斜 3、吐词不清、不能言语或答非所问、词不达意 4、眩晕 5、视物双影、视物模糊 6、肢体活动不灵活 7、剧烈头痛 8、其它无明显诱因诱因突然发生的神经异常 怀疑发生了脑卒中怎么办?第一时间到达离你距离最近的卒中中心,目前三甲医院及区域中心医院都有相应的卒中中心,避免在家或在路上延误就诊时间。 其它应该知道的事实1、目前急性缺血性脑卒中最有效的方法是闭塞血管的再通,再通的方法包括单独静脉溶栓或联合机械取栓。 2、但是能否实施需要医生迅速评估,大概只有三分之一的患者适合溶栓或取栓。 3、血管开通最大的风险是脑出血,大出血往往是致命的,必须要知晓。 4、溶栓效果就时间来讲肯定是越早效果越好,所以是否溶栓最好听从专业人员意见,自己瞻前顾后往往会延误时间导致更差预后。 本文系马振兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
世界卫生日 | 你所需要的抑郁症知识 2017-04-07 医脉通精神科 导读 我们无法亲身体会他们的痛苦,但至少可以用正确的方式面对疾病,帮助身边的朋友和家人战胜抑郁症。